Исковые заявления
в суд
Образец искового заявления. Иск в суд. Скачать бесплатно

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

 

  Мировому судье ____ судебного участка

____________________ судебного района

_____________________________ области

ИСТЕЦ: ______________________________
(Ф.И.О., адрес)
_____________________________________

ОТВЕТЧИК: __________________________
(Ф.И.О., адрес)
_____________________________________


Цена иска: _____ рублей

Госпошлина: освобождение в соответствии
со  ст. 333.36 НК РФ





ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении вреда, причиненного

повреждением здоровья





В период с "__"______19__г. по с "__"______19__г. я работал на

__________________________________, в должности_______________________,

(наименование организации) (указать должность)

выполняя работу ______________________________ и получая заработную

(указать выполняемую работу)

плату в размере _________руб. в месяц.

"__"______19__г. на рабочем месте, при выполнении трудовых

обязанностей мне было причинено увечье _______________________________

______________________________________________________________________

(указать обстоятельства, при которых это произошло)

Этот несчастный случай произошел по причине необеспечения

ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается ______________

______________________________________________________________________

(указать документы, подтверждающие вину ответчика)

По заключению ВТЭК от "__"_________19__г. степень утраты

профессиональной трудоспособности - _______%, в результате чего

я признан инвалидом _____ группы.

В результате несчастного случая и потери трудоспособности я был

вынужден понести дополнительные расходы, вызванные повреждением

здоровья _____________________________________________________________

(указать, какие: расходы на лечение, дополнительное

_____________________________________________________________________

питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход,

_____________________________________________________________________

санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных

_____________________________________________________________________

средств, подготовку к другой профессии)

в сумме _____________________ руб.

"__"_________19__г. я передал ответчику заявление с требованием

о возмещении вреда, однако ответ не получил.

В соответствии со ст.1084-1086 ГК РФ



ПРОШУ:



1. Обязать ответчика ежемесячно выплачивать мне денежную сумму

в размере части заработка, соответствующем степени утраты

трудоспособности вследствие увечья, что составляет ____________ руб.

2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение

понесенных мною дополнительных расходов в размере ___________ руб.



Приложение:

1. Акт о несчастном случае

2. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности

3. Справки о размере заработной плате до увечья и после

4. Документы, подтверждающие дополнительные расходы

5. Копия искового заявления для ответчика



Подпись

Дата








ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья, образцы исковых заявлений,
исковые заявления в суд, иск в суд
 




 

Исковые заявления
Теги
Бланк искового заявления, форма искового заявления, мировые суды, арбитражный суд, иск в суд, судебное разбирательство, юрист, адвокат, юридическая консультация, истец, ответчик, мировой судья, судебный участок, скачать бесплатно, третейский суд, подать иск в суд, госпошлина, выиграть суд, долговая расписка по договору займа, мировой судья

_________________________


_________________________